血液净化中两种抗凝剂的应用比较
［摘要］ 目的 探讨伴有出血倾向及有出血史血透患者在透析中抗凝剂的应用。方法 采用低分子肝素（LMWH）透析开始时一次性注入或普通肝素（UFH）常规应用，观察不同患者各项出凝血指标，并进行对比分析。结果 LMWH组各项出凝血指标在透析期间及透析之后无明显改变。透析前后血液指标差异无显著性（P>0.05）。与UFH组比较，穿刺点压迫止血时间明显缩短。结论 LMWH是维持性血液透析较为理想的抗凝剂。
［关键词］ 血液透析；出血史；出血倾向；低分子肝素
抗凝是血液净化顺利进行的重要保证，而合理使用抗凝剂尤为重要。传统的抗凝剂肝素（UFH）是由不同分子量所组成的混合物，它的分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体通过网状内皮系统来消除。尽管其抗凝作用强、经济，但出血危险性大，且半衰期短，因此给临床工作带来不便。近年来低分子肝素（LMWH）已逐渐代替普通肝素用于临床透析。以下是我院血透中心两年来应用低分子肝素钙和普通肝素钠两种抗凝剂的比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 维持性血液透析（HD）患者28例。组1为年龄较大、有出血倾向的患者共14例，男8例，女6例，平均年龄（58±12）岁，平均体重56.1kg。其中有脑出血史的HD患者2例，血尿史1例，上消化道出血史1例，糖尿病肾病5例，眼底出血史1例，高龄HD患者4例（年龄75岁），使用LMWH抗凝。组2为未发生出血的HD患者14例，男9例，女5例，平均年龄（45±13）岁，平均体重59.7kg，使用UFH抗凝。
1.2 方法 全部病人使用TORAY，TR-321血液透析机，标准碳酸氢盐透析。F60透析器。血流量230～270ml/min，透析液流量500ml/min，每次透析4h，脱水量1.0～4.0kg，平均（2.5±1.2）kg。组1：LMWH：速必凝0.4ml/次；或博璞青0.4ml/次。透析开始时从透析管路动脉端一次性给药。组2：UFH首剂0.5mg/kg，透析前5min由内瘘静脉端一次性推入。追加8mg/h，透析结束前1h停肝素。 观察透析前后患者的出血情况，记录两组透析中静脉压，透析后透析器及管路凝血情况，透析后穿刺点压迫时间，Kt/V测定，同时监测透析前后的凝血时间（CT）（试管法）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）。
1.3 统计学方法 数值用均数±标准差（x±s）表示，组间差异用t检验。
2 结果
2.1 两组患者透析后情况比较 组1、组2患者透析后穿刺点压迫止血时间、Kt/V测定及两年中穿刺点渗血情况比较，见表1。全部患者透析过程顺利，静脉压稳定。透析器未出现凝血现象。组1、组2均在我院透析中心治疗两年以上。
表1 两组透析后穿刺点压迫止血时间、Kt/V测定及两年中穿刺点渗血情况比较 （略）
注：与组1比较，*P>0.05，△P≤0.001
2.2 组1、组2两年前后PLT、PT、血脂及出血观察比较 见表2。组2患者发生不同出血7例，其中包括脑出血4例，血尿2例，眼底出血1例。组1患者未见出血。
表2 两组两年前后PLT、PT血脂及出血比较 （略）
注：与组1比较，*P>0.05，△P≤0.001
3 讨论
血液的抗凝一直是临床肾脏病学界关心并致力研究的问题。UFH是最常用的抗凝剂，它的主要缺陷在于其效价不稳定，易引起血小板减少，凝血机制异常、骨质疏松、脂质代谢紊乱等副作用［1］。故对有出血倾向及发生的病人使用具有潜在的危险。1985年国外学者成功地把LWMH用于血液透析，证明其有良好的抗凝作用，又可减少出血倾向［2］，故受到血液透析中心的高度关注。LWMH是一类新型抗血栓形成药物，通过抗因子Xa的活性起到抗凝作用，对凝血过程无明显改变，对血小板功能影响减少，且具有生物利用度高、使用方便［3］的特点，在骨髓疏松方面优于UFH。
本组资料证实用LMWH抗凝，穿刺点局部出血、渗血明显减少，压迫止血时间短，与UFH有明显差异。且资料还显示：LMWH长期应用对PLT、PT、血脂影响较少，而用UFH抗凝者血小板明显减少，凝血酶原时间延长，胆固醇、甘油三酯等也有不同程度的增高。故我们认为LMWH在HD中应用具有安全有效、副作用少、透析效果好等优点，是一种较为理想的抗凝剂，尤其是对伴有活动出血及有出血倾向的患者更具优势。
［参考文献］
1 Hafnde G，KlingelR，WandelE，et al.Laboratory control of minimal haparinizayion during hemodialysis in patients with a risk of hemorrhage.Blood Coagul Frbrilysis，1994，5：221.
2 王质刚.血液净化学.某某：某某科技出版社，1992，90.
3 Hirsh T，Levine MN.Low molecular woight heparin.Blood Coagul Firbrilysis，1992，79：1
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